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後期高齢者医療制度

後期高齢者医療療養費支給申請書等の様式について

あんま・マッサージ

 埼玉県後期高齢者医療広域連合では、下記の様式を作成しましたので、ダウンロードしてご利用ください。

 なお、後期高齢者医療療養費支給申請書等の提出先は、各市町村の後期高齢者医療担当部署になります。

→市町村窓口(担当課)一覧はこちらから

 

1.後期高齢者医療療養費支給申請書(あんま・マッサージ)

(PDF:196.6KB)(Word:36.8KB)

2.同意書(あんま・マッサージ)(PDF:120KB)

3.口頭同意に係る確認書(あんま・マッサージ)(PDF:108KB)(Excel:36.0KB)

4.往療料内訳書(平成28年10月改正対応)(PDF:44.0KB)(Excel:32.7KB)


お問い合わせ

埼玉県後期高齢者医療広域連合  

〒330-0074 埼玉県さいたま市浦和区北浦和5-6-5 埼玉県浦和合同庁舎4階

TEL:048−833−3130

FAX:048−833−3472

 

 

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