高額療養費事前申請書を送付しております。

 

 窓口負担割合が2割となる方のうち、高額療養費の口座が登録されていない方には、埼玉県後期高齢者医療広域連合から高額療養費事前申請書を令和4年9月26日(月)に送付しました。お手元に届きましたら、必要事項を記入し、同封の返信用封筒で令和4年11月30日(水)までに郵送してください(当日消印有効)。

 

 当広域連合では、高額療養費事前申請書の受付業務を凸版印刷株式会社に委託しています。そのため、返送先が事務作業を行う拠点の管轄である、宮城県の泉西郵便局私書箱あてとなっております。 

 

  申請に必要な添付書類

 ・振込先の口座内容がわかる「預金通帳の写し」

 ・法定代理人(成年後見人等)による申請の場合のみ「代理権を証明する書類の写し」

 

  申請書の記入方法等については、同申請書に記載のあるコールセンターにお問合せください。

※事前に口座登録の申請ができなかった場合は、今後、高額療養費が発生した際に改めて高額     療養費支給申請書を送付します。

※申請書は郵送ではなく、お住まいの市区町村後期高齢者医療担当窓口へご提出することも可能です。

 

 窓口負担割合が2割となる方への負担軽減(配慮措置)については、こちらをご覧ください。

 

高額療養費事前申請コールセンター(埼玉県後期高齢者医療広域連合)

高額療養費事前申請書の記入方法等のお問合せについて、受付しております。

  • 受付日時 月曜日から金曜日 8:30~17:15 ※土曜日・日曜日・祝日は休業
  • 電話番号 0120-308-807

 

 

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