後期高齢者医療療養費支給申請書等の様式について(はり・きゅう)

 

はり・きゅう

 埼玉県後期高齢者医療広域連合では、下記の様式を作成しましたので、ダウンロードしてご利用ください。
 なお、後期高齢者医療療養費支給申請書等の提出先は、各市町村の後期高齢者医療担当部署になります。

→市町村窓口(担当課)一覧はこちらから

 

  1. 後期高齢者医療療養費支給申請書(はり・きゅう)
    (PDF:192KB)、(Excel:132KB)
  2. 同意書(はり・きゅう)(PDF:280KB)、(Word:29KB)
  3. 施術報告書(PDF:178KB)、(Word:20KB)
  4. 往療料内訳書 (PDF:75KB)、(Word:24KB)
  5. 総括表Ⅱ(PDF:85KB)(Word:39KB)
  6. 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書

     (PDF:101KB)(Excel:37KB)

※平成30年10月改正・受領委任制度対応

 

ー新元号対応版ー

  1. 後期高齢者医療療養費支給申請書(はり・きゅう)
    (PDF:192KB)、(Excel:134KB)
  2. 同意書(はり・きゅう)(PDF:170KB)、(Word:29KB)
  3. 施術報告書(PDF:178KB)、(Word:20KB)
  4. 往療料内訳書 (PDF:75KB)、(Word:24KB)
  5. 総括表Ⅱ(PDF:85KB)、(Word:32KB)
  6. 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
    1. (PDF:101KB)、(Excel:34KB)

    ※新旧元号が混在する場合は、適宜元号を修正したうえで使用してください。

    ※Word版及びExcel版については、パソコンの環境により、ダウンロードしてご使用ください。

     

    お問い合わせ

    埼玉県後期高齢者医療広域連合
    〒330-0074 埼玉県さいたま市浦和区北浦和5-6-5 埼玉県浦和合同庁舎4階
    TEL:048-833-3130
    FAX:048-833-3472

     

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