コピー - 後期高齢者医療療養費支給申請書等の様式について(あんま・マッサージ)

 

あんま・マッサージ

 埼玉県後期高齢者医療広域連合では、下記の様式を作成しましたので、ダウンロードしてご利用ください。
 令和3年3月31日までの後期高齢者医療療養費支給申請書等の提出先は、各市町村の後期高齢者医療担当部署になります。

 なお、令和3年4月1日以降の提出先は埼玉県国民健康保険団体連合会(以下、国保連合会)へ変更となります。詳しくは以下の通知をご覧ください。

 

→市町村窓口(担当課)一覧はこちらから

 

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する支給申請書の提出先の変更について(通知)(令和2年9月25日付通知)(PDF:257KB)

 

  1. 後期高齢者医療療養費支給申請書(あんま・マッサージ)
    (PDF:187KB)、(Excel:139KB)
  2. 同意書(あんま・マッサージ)(PDF:184KB)、(Word:30KB)
  3. 施術報告書(PDF:68KB)(Word:20KB)
  4. 往療料内訳書 (PDF:75KB)、(Word:24KB)
  5. 総括表Ⅱ(PDF:85KB)、(Word:32KB)
  6. 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
    1. (PDF:93KB)、(Excel:33KB)

    ※平成30年10月改正・受領委任制度対応

     

    ー令和2年12月1日以降の施術分については、こちらの様式をご使用くださいー

    1. 後期高齢者医療療養費支給申請書(あんま・マッサージ)                                               (申PDF:187KB)、(Excel:255KB)
    2. 同意書(あんま・マッサージ)(PDF:184KB)、(Word:30KB)
    3. 施術報告書(PDF:72KB)(Word:134KB
    4. 往療料内訳書 (PDF:75KB)、(Word:24KB)
    5. 総括表Ⅱ(PDF:85KB)、(Word:32KB)
    6. 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 

         (PDF:93KB)、(Excel:33KB)           

     

     

    ※新旧元号が混在する場合は、適宜元号を修正したうえで使用してください。

    ※Word版及びExcel版については、パソコンの環境により、ダウンロードしてご使用ください。

     

    お問い合わせ

    埼玉県後期高齢者医療広域連合
    〒330-0074 埼玉県さいたま市浦和区北浦和5-6-5 埼玉県浦和合同庁舎4階
    TEL:048-833-3130
    FAX:048-833-3472

     

    ページの先頭へ