後期高齢者医療療養費支給申請書等の様式について（はり・きゅう）

はり・きゅう

　埼玉県後期高齢者医療広域連合では、下記の様式を作成しましたので、ダウンロードしてご利用ください。
　令和３年３月３１日までの後期高齢者医療療養費支給申請書等の提出先は、各市町村の後期高齢者医療担当部署になります。

　なお、令和３年４月１日以降の提出先は埼玉県国民健康保険団体連合会（以下、国保連合会）へ変更となります。詳しくは、以下の通知をご覧ください。

 

→市町村窓口（担当課）一覧はこちらから

 

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する支給申請書の提出先の変更について（通知）（令和２年９月２５日付通知）（PDF:257KB）

 

1. 後期高齢者医療療養費支給申請書（はり・きゅう）
   (PDF:188KB)、(Excel:129KB)
2. 同意書・診断書（はり・きゅう）(PDF:202KB)、(Word:38KB)
3. 施術報告書（PDF:72KB）、(Word:24KB)
4. 往療料内訳書 (PDF:74KB)、(Word:40KB)
5. 総括表Ⅱ(PDF:85KB)、(Word:32KB)
6. １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書

7. (PDF:103KB)、(Excel:18KB)

※新旧元号が混在する場合は、適宜元号を修正したうえで使用してください。

※Word版及びExcel版については、パソコンの環境により、ダウンロードしてご使用ください。

 

お問い合わせ 埼玉県後期高齢者医療広域連合 〒330-0074　埼玉県さいたま市浦和区北浦和5-6-5　埼玉県浦和合同庁舎4階 TEL：048－833－3130 FAX：048－833－3472